医师变更执业注册申请审核表
姓
名
医师资格级别类别
医师资格证书编码原医师执业证书编码新医师执业证书编码
填表时间
年
月
日
中华人民共和国卫生部监制
f填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。
f姓
名
性民
别族
出生年月
学
历
所学系、专业
家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码
原执业机构名称及登记号邮政编码原执业类别
原执业机构地址
原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
1
f个人工作经历时间单位技术职务证明人
身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字：
年
月
日
2
f拟变更注册事项
变更注册理由申请人签字：年月日
原执业机构意见印负责人：年月章日
原执业机构上级主管部门审批意见
印负责人：年月
章日
3
f原注册卫生行政部门审批意见印负责人：年月章日
级别：拟执业机构意见类别：拟聘用科目：印负责人：年章月日
级别：拟执业机构上级主管部门意见类别：拟聘用科目：印负责人：年月章日
4
f卫生行政部门的审批意见
执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：
印负责人：年月
章日
执业医师医师执业证书编码执业助理医师
备
注
5
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