（入托、入学）儿童预防接种证查验登记表（
市（州）县（市、区）
是否户性有籍别接种证乙肝疫苗卡介苗12312341234
年）（托幼机构、学校用）
班级：
乙脑疫苗A群流脑疫苗AC群流脑疫苗通知补种补证
乡镇（街办）村委会托幼机构学校名称：
脊灰疫苗百白破疫苗
编号
姓名
出生日期
是否全种
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮疫苗
1
2
1
2
1
2
甲肝疫苗
复验情况
注：此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构；查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：复验人签字：复验时间：
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