将来可能发生听力或语言障碍，所导致的不良后果与医院无关，后果自负。监护人意见：我是新生儿的，我该小孩接受新生儿听力筛查。监护人身份证号码：签名：签署日期：年月日…………………………………………………………………………………………
医院新生儿听力筛查报告单（医院保存）医院新生儿听力筛查报告单（医院保存）新生儿听力筛查报告单
床号：＿＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿家长姓名：父＿＿＿＿＿母＿＿＿＿＿小儿姓名：＿＿＿＿＿＿出生：＿＿年＿月＿日性别：①男②女听力筛查情况：第（）次筛查：筛查时间：年月日结果：OAE检查：左耳：右耳：AABR检查：左耳：右耳：医生签名：报告时间：
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医院新生儿听力筛查报告单（交监护人）医院新生儿听力筛查报告单（交监护人）新生儿听力筛查报告单
床号：＿＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿家长姓名：父＿＿＿＿＿母＿＿＿＿＿小儿姓名：＿＿＿＿＿＿出生：＿＿年＿月＿日性别：①男②女听力筛查情况：第（）次筛查：时间：年月日结果：OAE检查：左耳：右耳：AABR检查：左耳：右耳：医生签名：报告时间：
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f附件3医院新生儿听力筛查情况登记本
母亲住院号姓名姓名日期别儿童出生性户口地址居住地址（联系电话）居住地址（联系电话）第一次筛查结果（OAEAABR）第二次筛查结果（OAEAABR）第一次筛查结果（OAEAABR）第二次筛查结果（OAEAABR）（0未通过1通过2未筛）（0未通过1通过2未筛）筛查时间左耳右耳筛查时间左耳右耳确诊情况
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f附件4医院新生儿听力筛查转诊单
1小儿姓名：＿＿＿＿住院号＿＿＿＿＿性别：①男②女出生：＿＿年＿月＿日2家长姓名：母＿＿＿＿＿父＿＿＿＿＿3家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿4听力高危因素：0无1有（年月日未通过未通过日未通过未通过漏筛漏筛））））漏筛漏筛）））
5听力筛查情况：第一次筛查：时间：
结果：左耳：（通过右耳：（通过第二次筛查：时间：年月
结果：左耳：（通过右耳：（通过6听性脑干反应（ABR）：波V阈值：左右7结论：
印象：左印象：右
8建议：
9医生签名：
填写时间：
10筛查单位（盖章）：
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