附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
分项目
值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得分分
1、科主任负责质量管理与持续改1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
进工作，建立科室质量管理小组及
4
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量
工作制度，体现全面质量管理与持
问题重复出现无改进扣1分
续改进工作
2、每月底召开科室质控小组会1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺
3议，内容要体现全面、全过程质量
一次扣05分
管理，有记录
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣05分
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣05
分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣05
3、严格执行医师法、在未取得执
分
5业医师资格，不能独立值班、手
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣05
术、有创操作
分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次
质
扣05分
量管理20分
4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
5、有“三基”培训计划
1、无“三基”培训计划扣05分
2
有“三基”培训落实记录
2、无“三基”培训落实记录扣1分
有“三基”操作考核记录
3、无“三基”操作考核记录扣05分
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例
扣05分
36、临床路径落实规范
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣05分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详
细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣05
分
1、未按时限要求修订诊疗常规扣05分
7、重新修订科内常见疾病诊疗常
3
2、未按时限要求制定各种手术操作扣05分
规各种手术操作常规并落实
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
医
1、有运行病历自查情况记录（每1、无运行病历自查情况记录扣1分
疗
月至少5份）
2、记录不完善扣1分
4
文
2、有终末病历自查情况记录（每月3、无终末病历自查情况记录扣1分
书
至少5份）
4、记录不完善扣1分
f分项目
值15分
基本要求
63、住院病历书写规范
缺陷内容及扣分标准
扣得分分
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科
室，每出科一份病历扣05分
2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案
室进行修正，超期一例扣05分。
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每r