建设项目卫生审查申请书
NoY01
项目名称：申请单位：申请日期：
北海市卫生和计划生育委员会制
f卫生设施：
申请单位公章
主管部门意见
收到申请书日期
（公章）年月日年月日
年卫生监督员
月
日
备注
f项目名称及编号申请单位
负责人
联系人
经济性质
单位地址
电话及邮编
工程地址
工程起止时间
占地面积
建筑面积
项目类别
设计单位
建筑规模
总投资万元
建设用途
申报材料
编号材料名称页数
f填
写
说
明
1、本申请书由建设项目单位填写。2、填写时使用黑色墨水笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。4、在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、呈报申请书时，须按要求提交相关材料：6提交的申请材料要求使用A4纸打印或复印，并用黑色墨水笔填写；逐页加盖公章，无公章的申请单位由法定代表人或申请人逐页签名；复印件均要注明“与原件核对无误”；图纸用电脑绘制，并标注各功能间面积，标注各线段长度；并按顺序用纸质档案袋装好。本申请书一式一份。7申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不要自行更改。
f建设项目卫生审查申请书
NoY01
（示范文本）
项目名称数字减影血管造影X线机（DSA）机房防护装修（改建）申请单位XXXXXX医院申请日期二OO七年七月五日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
f卫生设施：我院于2006年获自治区卫生厅“数字减影血管造影X线机（DSA）配置许可证”。拟于今年下半年购买数字减影血管造影X线机（DSA）一台。机房（改建）防护设施如下：1、扫描室安装2台抽风机排风，排出有害气体；2、墙壁四周：340mm红砖＋15mm硫酸钡混凝土涂料防护（详见装修设计图），防护效果3mm铅当量；3、上、下楼板：浇注钢筋混凝土＋贴瓷砖，厚240mm，防护效果3mm铅当量；4、防护铅玻璃观察窗：防护面积2000×1200mm，厚20mm，防护效果4mm铅当量；5、不锈钢射线防护推拉门：防护面积1800×2250mm，防护效果3mm铅当量；6、不锈钢射线防护平开门：防护面积900×2000mm，防护效果3mm铅当量；7、扫描室内安装悬吊铅屏封（600×400mm）及移动铅屏封（1800×900mm）各一个，防护效果2mm铅当量；床边三折铅挡板1150×80mmg一块，防护效果05mm铅当量；8、机房电缆走向按45度斜角方向布置进出r