高等学校学生及家庭情况调查表
院系：
姓名学生本人基本情况身份证号码家庭人口数孤残家庭通讯信息□是□否单亲
专业：
性别
考生号：
出生年月政治面貌毕业学校□是□否团员
学号：
民族入学前户口个人特长烈士子女□是□否□城镇□农村
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位（区号）－职业年收入（元）健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入影响家庭经济状况有关信息
（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。。。。
。家庭欠债情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）年
月
日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－
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