烟花爆竹零售经营许可证申请书
申请单位
（章）
经营场所地址
负责人
联系电话
填写日期
年
月
f湘东区安全生产监督管理局制
f单位（企业）名称
负责人
经济类型
□有限责任公司□股份合作企业□个体工商户□其他
工商注册地址
注册号
从业人员
人
经营范围
地址
面积

销售场所
所有权
□自有
□租赁
□承包
在提交本申请书时，同时提交下列资料：
□工商营业执照复印件或工商预先核准证明材料；
□单位负责人和销售人员的安全资格证书复印件；
□安全管理制度、岗位责任制、安全操作规程、购销管理制度和事故应急救援
申报资料
措施等管理制度；□销售场所的房产证明及租赁协议书复印件；
□安全合法经营承诺书；
□与湘东区烟花爆竹批发资质的企业签订配送协议书；
□烟花爆竹零售经营单位销售场所自查表。
主要安全设施配备情况
□配备2个以上（含2个）5公斤的灭火器；□储存100公斤消防用水或配备自来水龙头及其它符合规定的消材；□附近要有可靠的通信设备。
f本单位符合烟花爆竹零售经营许可条件，并严格遵守国家有关烟花爆竹经营安全管理规定，认真执行相关安全管理制度，对以上情况和所提供文件、资料的申请意见真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。
乡镇政府意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）年月日
经审查，该单位提交的资料符合申报要求。
主要负责人（签字）
（单位盖章）年月日
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