上海市放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）
填表日期：
年
月
日
上海市卫生和计划生育委员会制
f填写说明一、二、三、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、本申请表一式三份。
f放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称法定代表人（负责人）联系人许可证编号有效期年月日电话放射诊疗人员数至年月日地址邮编传真
放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□
钴60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□
许可项目
核医学□PET影像诊断□CTPET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□
γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□
提交资料
1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；2、《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）；3、放射诊疗人员清单及变动情况（一式三份）；4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）；5、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；□7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；8、放射事件发生与处理情况；
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f装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
射线装置
核素名称
用途
物理状态
最大等效年操作量Bq
最大等效日操作量Bq
操作场所
非密封型放射性同位素
工作场所级别r