放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
年
月
日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
f项目名称工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算万元实际总投资万元
建设单位地址
职业病危害预评价报告审核或备案
职业病危害类别
报告编制单位
审核或备案时间
轻微
邮政编码
审核或备案机关
审核批准或备案文号
一般
严重
严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查
设计单位审查时间
审查机关审查批准文号
职业病危害控制效果评价单位
申请类别
备案
验收
总人数
男
女
职业病危害接触人数
职业健康检查
上岗前体检人数体检合格人数
职业禁忌证人数
职业卫生培训
受培训负责人应培训人数
培训单位实际培训人数
职业病防治计划和实施方案
有□
无□
职业卫生管理措施
设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生管理制度和操作规程职业卫生档案和健康监护档案
有□有□有□
无□无□无□
职业病危害事故应急救援预案
有□
无□
f申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申报单位盖章年月日
主管部门意见：
法定代表人签字：年月日
主管部门领导签名：
单位公章年月日
f申请书示范文本：文本2
NoY02
放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表
项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建）
建设单位（公章）：南宁市×××××医院
申请日期：
二二年二月一日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
f项目名称
数字减影血管造影X线机（DSA）机房
工程地址
南宁市××路××号
项目性质
新建□改建扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
张××
项目负责人李××
联系人
王××
联系电话0771×××××
总投资概算万元52100
其中：职业卫生投资2
实际总投资万元51200
其中：职业卫生实际投资3
建设单位地址
职业病危害预评价报告审核或备案
职业病危害类别
南宁市××路××号
邮政编码530000
报告编制单位
审核或备案时间
广西壮族自治区疾病预防控制中心
2006．1．8
审核或备案机关
审核批准或备案文号
南宁市卫生计生委南卫监审201019号
轻微
一般
严重
严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查
设计单位r