定点护理院管理的探索与思考
2016年7月，泊头市定点医疗机构福星院护理院正式开通医保住院业务，属沧州地区首例开通医保业务的护理院医疗机构。由于护理院相关管理政策尚属空白，泊头市医保中心暂定按一级医疗机构标准纳入医保范围。护理院，是指为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构。从医疗保险管理角度看，护理院的管理难度主要在于区分护理院与养老院的性质，如果一家定点护理院开成了养老院，不仅给医保基金带来不稳定因素，也给住院患者造成经济损失。政策的空白造成福星院护理院暂定执行医保一级定点医疗机构标准，无法保障现入住护理院的参保人员的医保待遇。护理院在日常医疗上多用于推拿、按摩等医疗护理项目，在医保诊疗项目中涵盖的内容较少，用药也相比其他医疗机构少，造成参保人员在护理院住院需要的护理院专业医疗服务无法在医疗保险待遇中得到保障，所以急需推出相适用的护理院管理办法，使参保人员的根本利益得到有效保障，也能将医疗待遇推向多元化。在实际工作中，护理院的医保管理在南方多地已开展多年，有相对成熟的规章、制度，由于
f各地情况各异，完全照搬不切实际，如何将成熟的管理经验运用到我们的实际工作中，形成适用于本地的护理院规章、制度是当务之急。我们的整体思路是：在控费方面实行总额控费、人头付费、病种付费等多种控费方式相结合的管理模式。总额控费测算出护理院一年度最高医疗费用限额，结合病种付费分出的付费级别，通过参保人员住院时的《参保人员入院评估表》将病人对应到相应的病种付费级别中，实现日床位费用控费目标。在住院过程中，通过《住院参保人员治疗阶段评价表》适时变化住院病人付费级别来实现待遇适时变化的控费目标。具体流程包括：1、参保人员住院由医院自身组建的评估小组对失能级别进行评定。评估小组由一名分管业务的院领导负责，指定一名责任心强、业务能力好的副高职称以上医师任组长，一名护理经验丰富的主管护师和一名相关科室（主治）医师参加。2、住院治疗，在诊疗护理过程中严
格按医疗护理操作规程执行，做到合理检查、合理治疗、合理控制医疗费用。3、住院过程中，评估小组定期对住院人员的康复情况进行定期评估，适时调整住院时确定的护理级别（日床位标准）。4、参保人员连续住院期满180天的，应办理住院结算。对具体执行r