高等学校学生及家庭情况调查表
学校姓名学生身份证号码本人家庭人口数基本情况孤残院系专业性别政治面貌个人特长□是亩□否烈士子女□是□是□否□否出生年月班级民族入学前户□城镇□农村口
家庭通讯信息
毕业学校□是□单亲否家庭承包土地亩数详细通讯地址
享受政府低保
家长电子信箱（Email）邮政编码姓名联系电话（区号）年与本人工作（学习）单位联系电话龄关系年收入健康（元）状况
家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息签章民政部门信息家庭人均年收入家庭遭受自然灾害情况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况家庭成员失业情况其他情况学生本人详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日家庭欠债情况元学生本学年已获资助情况家庭遭受突发意外事件
注：1请如实填写，若未按要求填写或所填信息不完整等均按无效对待。弄虚作假者，追究相关责任。2学生需到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实，须经办人签字、填写详细通信方式并加盖公章方有效。
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