附件2
一、基本情况1县国标码2发生年份3编号4姓名5性别6出生日期7年龄8职业9现住址10联系电话11监护人姓名二、就诊与报告情况1发生时间2就诊时间3就诊单位4报告时间5报告单位6报告人三、临床资料
疑似预防接种异常反应个案调查表
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______年____月____日______周岁______月龄______________________________________________________________________________________________________________________________年____月____日____时____分______年____月____日____时____分____________________________________年____月____日____时____分____________________________________________________________
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1临床经过包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等2初步临床诊断3是否住院如果是，医院名称病历号住院日期出院日期4病人转归如死亡，死亡时间病理解剖解剖结论四、既往病史和家族病史1接种前患病史如有，疾病名称2接种前精神状况3接种前过敏史如有，过敏物名称1有1活泼5恐惧1有2无3不详□______________________________2萎靡3忧郁4紧张6其它__________2无□□______________________________1是2否□__________________________________________________________________年____月____日______年____月____日1治愈2好转3后遗症4死亡5不详______年____月____日____时____分1是2否______________________________□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
______________________________1有2无3不详□
4家庭成员中有无遗传病传染病精神病癫痫过敏惊厥等
1
f如有，疾病名称1既往接种疫苗名称2既往发生异常反应3如有异常反应，反应发生日期接种疫苗名称临床诊断诊断单位一可疑疫苗1疫苗名称2规格剂支粒3生产企业4批号5有效日期6来源7接种剂量（ml粒）8接种剂次9接种时间10接种途径11接种部位12疫苗外观13保存容器14保存温度（℃）15有无批签发合格证书16疫苗是否送检17送检日期18检定单位19检定结果二稀释液1稀释液名称2规格ml支3生产企业4批号5有效日期6来源7稀释液外观8保存容器9保存温度（℃）三注射器1注射器名称2注射器类型
____________________________________________________________1有2无□□□□□□□
五既往接种史和异常反应史
______年____月____日___________________r