中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
姓名出生年月文化程度健康状况工作单位家庭地址通讯地址
邮编户籍所在地指导老师执业
地点
性别民族政治面貌现从事主要职业
照片
联系电话身份证号码跟师学习时间年月至年月
医术专长
近五年服务人数
文化学习经历
跟师学习医术及实践
经历
f医术专长综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：
年月日
f姓名
工作单位
职称
指导老师基本情况
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
临床特长
指导老师意见
性别联系电话
民族
从事中医临床工作
时间
签字：
日期：
年月日
f姓名
推
职称
荐
专业
医身份证号码
师
基医师资格证书
本
编码
情医师执业证书
况
编码
工作单位
推荐材料一性别民族
联系电话
推荐医师意见
本人承诺：推荐材料真实准确，如有虚假，愿意按照《四川省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》有关规定，承担相应后果。推荐医师签字：年月日
f姓名
推
职称
荐
专业
医身份证号码
师
基医师资格证书
本
编码
情医师执业证书
况
编码
工作单位
推荐材料二性别民族
联系电话
推荐医师意见
本人承诺：推荐材料真实准确，如有虚假，愿意按照《四川省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》有关规定，承担相应后果。推荐医师签字：年月日
县级中医药主（初审意见）
f管部门意见（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字（单位公章）
年月日
地市级中医药主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字（单位公章）年月日
省级中医药主管部门意见
填表说明
审核人签字
单位负责人签字（单位公章）年月日
f1本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第45页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。4表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5照片应为申请人近期（6个月内）小二寸免冠白底照片。6文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7工作单位：没有工作单位者，填“无”。8身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他r