建设项目竣工环境保护验收申请报告
项目名称建设单位建设地点项目负责人联系电话邮政编码
（盖章
环保部门填写
收到验收报告日期编号
国家环境保护总局制
f说
明
1此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。2．本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4封面页建设单位需加盖公章。5本报告属国家级审批须一式6份属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6．本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
f表一
建设项目名称
行业主管部门建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）环境影响报告书审批机关及批准文号初步设计审批机关及批准文号、时间投资总概算实际总投资废水处理投资噪声处理投资生态、绿化投资
行业类别
万元其中环保投资万元万元万元万元其中环保投资废气处理投资固废处置投资其它处理投资
万元万元万元万元万元
环境影响报告书编制单位
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保验收监测单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时
f表二
工程内容及建设规模：
主要产品名称及年产量分别按设计生产能力和实际生产能力：
主要原辅料名称及年需求量包括水、电、煤等：
f表三
主要生产工艺及污染物产出流程图：
f表四
主要污染物处理流程图：
f表五
废
废水处理能力（吨日）设计实际
水
处
理
设
施
及
总
排
口
一
览
表
废水处理设施名称
废水量（吨日）
治理方法
投资万元
监测结果（毫克升）污染物名称处理前处理后处理效率
执行标准
排放去向
备注
总排口




f表六
废
气
处
理
设
施
一
览
表
废气处理设施名称及排放口
废气量标立方米时
废气处理能力（标立方米时）设计实际
监测结果毫克标立方米治理方法投资万元污染物名称处理效率执行标准排气筒高度备注
处理前
处理后
f表七
噪产生噪声装置治理措施声投资万元
厂界噪声监测点编号
监测结果dBA
扣除背景干扰噪声dBA
厂界噪声排放标准
主要敏感目标监测点编号
该点距监测厂界距结果离（米）dBA
环境噪声标准
注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果可附监测布点图，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。
f表八
固体废弃物r