内镜室质量管理考核标准
附件六、内镜室质量管理考核标准（100分）
考核项目
1、科室质量管理
考核标准
分值
1、科室有质量与安全管理小组；
2、质量与安全管理小组有质控方10案及质控计划；
3、按质控计划开展质控检查工作。
2、依法执严格执行人员准入制度，技术人员
业管理
持有执业许可证、上岗合格证。
5
3、技术操
有完善的各项技术操作规程、常规
作规范管
5
理
并执行。
1、有《紧急意外抢救预案》（含药
物过敏、麻醉、突发病情等意外），
有与临床科室紧急呼救与支援的
4、、紧急意机制与流程；
外管理
2、科室有必要的紧急意外抢救药8
品器材，抢救设备齐备并处于应急
状态，抢救药品齐备处于有效期，
基数固定，有交接、有记录。
1、科室建立危急值报告制度及工
作流程；
5、危急值2、科室建立相关危急值项目与标10
管理
准；
3、按操作程序确认、及时通报临
床并登记；
考核方法1、无医疗质量管理小组扣2分；2、无质控方案扣4分；3、无质控工作计划扣3分；4、质控计划未落实扣1分。检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1分。
无相关设备检查操作规程、常规每项设备扣2分。
1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；2、缺少抢救设备扣1分；3、缺少抢救药品扣1分；4、帐物不符扣1分；5、无交接检查记录扣2分。
1、科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣2分；3、未及时通报扣1分；未登记扣1分，登记项目不全扣05分；4、无《危急值报告本》扣3分，无统计总结分析扣2分。
扣分标准
得分
f内镜室质量管理考核标准
4、及时、准确记录危急值，有月
统计总结分析。
1、有重点病例随访与反馈制度；
2、开展重点病例临床随访，凡内
6、重点病镜下治疗、怀疑肿瘤、内镜下取活
检等病例需进行随访，并记录于
例随访管
8
《重点病例随访记录》本中；
理
3、建立质量控制标准，定期进行
检查质量评价，每月对随访情况进
行自查、总结评价、分析整改。
1、内镜报告发放及时，诊断准确。
对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨
论。对错误的诊断报告有上级医师的
更正重新报告及签名。
7、报告管2、影像报告书写规范：（1）主要
理
项目填写齐全；（2）字迹清楚，无
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错别字，无涂改；（3）签全名，实
习医生、进修生书写的报告必须有
上级医师审核。
1、执行查对制度，至少同时使用
姓名、性别、床号等3种方法确认
患者身份r