健康体格检查表
姓籍名贯性别年龄职业婚否通讯住址
既往病史生产史及月经史左视五眼左砂眼右左官耳听力右鼻科唇腭舌龋齿其他身长外体重淋巴四肢泌科尿公分公分胸围呼吸差甲状腺扁平足公分公分皮肤脊柱关节肛门脱落嗅觉鼻咽疾喉牙周炎签字耳疾其他眼疾力右矫正视力右左辨色力医师意见
医师意见
生殖器疝脉搏次分种血压营养口吃其他毫米汞柱签字
医师意见
内
发育心脏肺肝
科脾其他签字
fr