四川省复员退伍军人医院
发药差错分析制度
一、为了保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人应在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，科室负责人第一时间通报科室全体人员，对此次差错事故进行分析讨论，并以文字形式张贴在醒目位置，对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。1发药人员责任心不强，注意力不集中导致差错发生；应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。2药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。3印象式发药，药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；应该对当事人进行“四查十对”的教育。4发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。应该对当事人进行思想教育，并加强专业技术培训。5发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。应该对当事人加强专业技术培训。6严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。7严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。8严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。9药剂科质量与安全管理小组，每月一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。四、根据发药差错性质分类，按一般差错、严重差错和重大医疗事故进行管理1一般差错错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；2严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药r