附表12：
老年人健康管理随访表
姓名：
编号□□□□□□
□
时间项目症状
无不适新出现症状原症状持续
需转诊心理状态与指导
好可疑抑郁心理指导
需转诊危险因素与指导
年月日
年月日
年月日
年月日
体重
Kg
Kg
Kg
Kg
吸烟
生
戒烟
支天年月

支天
年月
支天年月
支天年月
活饮酒
方
戒酒
式指运动

两天
年月
次周分次
支两天天年月
次周分钟
支两天天年月
次周分钟
支两天天年月
次周分钟
导饮食
1合次理周2基本分合钟次1合理2基本合理次1合理2基本合理次1合理2基本合理
心理调整次理
／
疾病预遵防医知行识为教育31良不好合理2一般
3
差
次周／分钟次3不合理1良好2一般3差□
次周／分钟次3不合理1良好2一般3差□
次周／分钟次3不合理1良好2一般3差□
疫苗接种□□
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□
□
冠心病预防
骨质疏松预防下次随访事项下次随访目标
下次随访日期随访医生签名
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