医疗纠纷调解协议书
甲方_______________医院
乙方（患方）____________
患者基本情况
姓名________性别_______年龄_______住
址______________________________
住院号_______________________
调解
人______________律师事务所律师______________________
患者_______于
_____年______月_______日在甲方住院诊断为⑴___________⑵___________。住院____天
患者治疗结果死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为___________________是甲方造成
的。甲方认为_______________________________。
经过调解人调解双方就该争议自愿达成如下赔偿协议
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚
养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从
医院运出自行处理。
六、违约责任本协议一次性处理终结任何一方不得反悔。一方反悔的应向对方支付违约金
_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双方各执一份报_________
卫生局一份。
甲方_______________乙方_______________调解人___律师事务所律师____________________年_____月_____日
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