见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位工程名称使用部位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
碧园小区专项治理工程（主体工程）
雨水污水检查井
委托日期
水泥品种、强度等级
水泥生产厂家
2014年7月17日
油龙PC325
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M75
砂品种、规格
中砂
要求稠度
掺和料品种、等级
项目编号
1
7090mm其他设计要求
项目编号
6
外加剂品种及掺量
其他材料
其他设计要求
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：监理单位：大庆石油工程监理有限公司
见证员（签字盖章）：
取样员（签字盖章）：
委托检测单位（公章）：
联系电话：日期：
联系电话：日期：
日期：接样员签字：
联系电话：日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份黑龙江省建设工程质量监督总站监制
f见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位工程名称使用部位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
碧园小区专项治理工程（主体工程）
荷兰砖铺装、楼梯间
委托日期
水泥品种、强度等级
水泥生产厂家
2014年7月17日
油龙PC325
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M10
砂品种、规格
中砂
要求稠度
掺和料品种、等级
项目编号
1
7090mm其他设计要求
项目编号
6
外加剂品种及掺量
其他材料
其他设计要求
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：监理单位：大庆石油工程监理有限公司
见证员（签字盖章）：
取样员（签字盖章）：
委托检测单位（公章）：
联系电话：日期：
联系电话：日期：
日期：接样员签字：
联系电话：日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份黑龙江省建设工程质量监督总站监制
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