宾阳县宏宇建材质量检测有限责任公司
防水材料检验委托单
受控编号：BYHYWT13NO：
到样日期委托单位工程名称工程部位工程地址样品名称样品信息型号规格
年
月
日
样品编号
检验性质生产厂家商标
见证送检口出厂编号
普通送检口样品数量代表批量
检验项目样品状态检验依据取样人
常规□不透水性□耐热度□拉力□柔度□最大拉力时延伸率口断裂延伸率口
GB182422008口
GB182432008口取样证号
GB189672009口GB129522003口电话号码
见证单位见证人见证证号样品处理样品符合检验要求□公司评审意见需要说明：检备
说明：1、本表一式二份，一份本公司留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。4、本单位地址：宾阳县宾州镇宾横公路冲锋岭石油公司内业务受理电话：07718280147邮编：530400
电话号码退样□不退样□业务受理员签名
送样人签名
样品不符合检验要求□
验费注
金额（大写）
仟
佰
拾
元
收款人：
fr