1．手术知情同意书模版
尊敬的患者：
手术知情同意书
您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
一
患者姓名________
般
项
目
科室________
【术前诊断】
性别_________病房_________
年龄___________病案号_________
_______________________________________________________________________________。
【拟手术指征及禁忌症】
_______________________________________________________________________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
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医_______________________________________________________________________________。师【建议拟行手术名称】
告【手术目的】知【手术部位】
【拟行手术日期】___________________________________________________________。
【拒绝手术可能发生的后果】
。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________
_________________________________________________________________________________
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、
f□7、□8、□9、□10、其他：_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监
测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应
的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，
且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后
果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】_____________________________________________________________
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