原产地证明书申请书
申请单位及注册号码（盖章）：证书号：
申请人郑重声明：本人是被正式授权代表单位申请办理原产地证明书和签署本申请书的。本人所提供原产地证明书及所付单据内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，自愿接受签证机关的处罚及负法律责任。现将有关情况申报如下：
生产单位中文品名HS编码数（重）量生产单位联系人电话FOB值（美元）
产品进口成份
商业发票号
商品FOB总值（以美元计）
贸易方式（请在相应的“□”内处打勾）□一般贸易□灵活贸易□零售贸易□展卖贸易□其他贸易方式中转国地区最终销售国拟出口日期申请证书（单）类型：（请在相应的“□”内处打勾）1□《普惠制原产地证明书》；2□《〈曼谷协定〉优惠原产地证明书》；3□《〈中国东盟自由贸易区〉优惠原产地证明书》；4□《〈中国与巴基斯坦优惠贸易安排〉优惠原产地证明书》；5□《输欧盟农产品原产地证明书》（输欧盟蘑菇罐头原产地证明书）；6□《烟草真实性证书》；7□《中华人民共和国出口货物原产地证明书》8□《加工装配证明书》；9□《转口证明书》；10□《原产地异地调查结果单》；11□其他原产地证明书（请列明_____________________________________________）备注：申报员签名：电话手机：日期：年月日
现提交出口商业发票副本一份，原产地证书一套，以及其他附件份，请予审核签证。注：“产品进口成分”栏是指产品含进口成分的情况，如果该产品不含进口成份，则填0，若含进口成份，则此栏填进口成分占产品出厂价的百分比。
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