第号同志经消防、安全培训考试合格，准予上岗执行监护作业。
特发此证
厂长：安全部长：
发证日期：年
1
月日
f分厂部门：车间：姓名：性别：
出生年月：文化程度：工种：入厂日期：
年月日
2
f监护作业确认内容
1确认作业许可证级别和作业级别是否对应；2确认作业许可证是否在有效期限内；3确认作业活动是否进行风险识别和制定控制措施；4确认作业许可证的编制初步审核审核会审终审批准人资格是否符合规定；5确认安全帽、工作服、安全带、安全眼镜、手套、工作鞋等个人防护用品是否按照本次要求佩戴；6确认作业人员使用的工具是否
3
f作业监护人确认内容
符合安全要求；7确认作业签字人数和实际作业人数是否相符合，作业结束后是否安全撤离现场；8确认安全分析项目是否齐全，安全分析结果是否合格；9确认动火分析项目是否齐全，动火分析结果是否合格；10确认动火作业气瓶、动火点安全距离是否符合要求；11确认临时检修电源电压是否安全，有没有辅助保护措施；12确认探伤作业是否进行了岗位
4
f作业监护人确认内容告知；13确认作业现场是否进行了警戒隔离，隔离距离是否达到安全要求；14其它需确认的内容。
5
f特殊危险作业安全培训记录
日期培训题目成绩主考人
6
f特殊危险作业安全培训记录
日期培训题目成绩主考人
7
f特殊危险作业安全培训记录
日期培训题目成绩主考人
8
f特殊危险作业安全培训记录
日期培训题目成绩主考人
9
f特殊危险作业安全培训记录
日期培训题目成绩主考人
10
fr