食品生产许可申请书
食品□食品添加剂□首次□变更延续
申请人名称：安徽泾县中天米业有限公司（签字或盖章）
申请日期：
2016
年
6
月22
日
1
f声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。
声明人：
年
月
日
2
f一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所安徽泾县中天米业有限公司李成高QS34180102988691341823094581060U1191341823094581060U11安徽省宣城市泾县泾川镇百元社区张家组
生产地址
安徽省宣城市泾县泾川镇百元社区张家组
联系人传真
李成高
电话电子邮件
139
变更事项
延续
备
注
3
f二、食品安全管理及专业技术人员序号
1234
姓名
李成高罗国富罗秀兰陈志明李世鹏
身份证号
342529342529342529342529342529342529
职务
总经理质量安全负责人供应科长销售科长质检科长兼化验员
文化程度、专业
初中初中初中初中大专初中
56
程正祥
生产科长
4
f三、产品信息表序号
1
食品、食品添加剂类别
粮食加工品
类别编号
0102
类别名称
品种明细
大米大米、糙米、其他GB13542009
大米
注：具体填写参照《食品分类目录》。
5
f四、食品生产加工场所信息表序号
1
生产场点、工艺、工序名称
组合清理筛
生产场点、工艺、工序所在地
生产车间
2
磁选
生产车间
3
砻谷
生产车间
4
重力谷糙分离
生产车间
5
砂辊碾米
生产车间
6
白米分级筛
生产车间
7
智能化电脑色选
生产车间
8
计量
生产车间
注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
6
f食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1营业执照复印件；2食品生产加工场所及其周围环境平面图；3食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4工艺设备布局图；5食品生产工艺流程图；6食品生产主要设备、设施清单；7保证食品安全的规章制度清单；8其他材料。
7
f食品生产主要设备、设施清单
设备、设施序号12
3
名称
砂辊碾米机胶辊砻谷机谷糙分离筛ZOS型震动清理去石机平转白米分级筛色选机提升机卧式抛光机大糠风机电子定量秤缝包机
规格型号
MNMS168、MNMS180MLGT254254MGZ3601010r