实施小组：组长：XX副组长：XX组员：待定4宣传部：2人5后勤部：2人七附录1注意事项：a注意交通安全，安全第一。b在法律，政府，学校允许的范围内开展调查活动。2天气变化：雨雪天暂时不参加。3活动后在X日X地开总结大会，并整理好结果4问卷样式
同学：你好！同学：你好！我们是关于小学生的近视情况调查组的成员，现在想就小学生的近视我们是关于小学生的近视情况调查组的成员，情况作以下调查，希望得到您的全力配合。谢谢！情况作以下调查，希望得到您的全力配合。谢谢！请您在认为合适的选项打“√”请您在认为合适的选项打1请问你在半年之内是否接受过同类访问：请问你在半年之内是否接受过同类访问：请问你在半年之内是否接受过同类访问A是（终止访问）是终止访问）B不是（继续访问）不是（继续访问）不是
f2、你现在的视力是：左眼____右眼、你现在的视力是：左眼右眼____右眼3你眼镜多少度你眼镜多少度你眼镜多少度A不近视（终止访问）B0150不近视（终止访问）不近视C150250E更高4记录性别记录性别A男男5请问你的年龄是：请问你的年龄是：请问你的年龄是A岁以下（终止访问）岁以下（终止访问）岁以下C1013岁6你戴的眼镜是你戴的眼镜是A镜框眼镜B隐形眼镜B59岁D13岁以上（终止访问）岁以上（终止访问）B女女D300500
7你喜欢的镜框形状隐形眼镜佩戴者可不填写隐形眼镜佩戴者可不填写隐形眼镜佩戴者可不填写A方形B圆形C椭圆形D其他
8你喜欢的镜框颜色A黑色B白色C红色D蓝色E其他
9你觉得镜框价格多少合适你觉得镜框价格多少合适A050元C100200元10你对镜框的要求A时尚B普通C含蓄D成熟E舒适F质量G其他11你喜欢的镜片材料是：你喜欢的镜片材料是：镜片材料是B50100元D200元以上
fA树脂镜片B玻璃镜片C特殊镜片12你觉得镜片价格多少合适A050元C100200元B50100元D200元以上
13你所佩戴的隐形眼镜品牌。镜框眼镜佩戴者可不填写你所佩戴的隐形眼镜品牌。镜框眼镜佩戴者可不填写镜框眼镜佩戴者可不填写
A强生D奥克拉
B博士伦E酷柏镜
C海昌F科莱博G其他
14你觉得隐形眼镜价格多少合适你觉得隐形眼镜价格多少合适A3070元B70100元C100元以上。元以上。
15你对现在佩戴的眼镜满意吗A满意B不满意16优点是________________________________优点是17缺点是缺点是________________________________缺点是18你一般从哪些方面得到眼镜信息A电视广告C网络广告B路r