建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申请日期
f填
写
说
明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
f项目名称工程地址项目性质法定代表人联系人总投资概算万元实际总投资万元建设单位地址职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案时间职业病危害类别严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□职工总人数职业病危害接触人数职业健康检查上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数受培训负责人职业卫生培训应培训人数职业病防治计划和实施方案设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作规程职业卫生档案和健康监护档案职业病危害事故应急救援预案实际培训人数有□有□有□有□有□无□无□无□无□无□培训单位验收□男女设计单位审查时间一般□新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□项目负责人联系电话其中：职业卫生投资其中：职业卫生实际投资邮政编码审核或备案机关审核批准或备案文号较重□严重□审查机关审查批准文号万元万元
f申报材料：□□□□□□□□□□1申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（2份）
2建设项目职业病危害预评价报告备案通知书审核批复文件（复印件）（2份）3建设项目立项审批文件（复印件）（2份）
4建设项目职业病防护设施设计专篇设计专篇审查批复文件（复印件）（2份）5建设项目职业病危害控制效果评r