卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名原工作单位申请单位学科、专业填表时间
f卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
出生年月技术职称单位通讯地址
最后学历
性别毕业时间
民族
身份证号行政职务
邮编
毕业院校
专业
联系电话
电子信箱
学位
现从事专业掌握何种外语
起止年月
培训专业
熟练程度
单
位
工作简历
主要论文科研情况
f本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
同意审核意见上级行政部门
同意意见接收部门
（盖章）2007年1月30日
（盖章）2007年1月30日
（盖章）
年月日
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