宁海县吉义电子有限公司
员工健康体检表
姓
名：
身份证号码：
工
种：
性别：婚姻状况：工龄：
受检人签名：年月日
用人单位签章：年月日
1
f职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素防护措施
一、既往病史
二、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：
诊断日期：
诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初期
停经时间）
周期
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸
包天、共
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒
mL日、共
年；
七、症状（有以下症状用“”表示，无症状用“－”表示）
年；
项目1头痛2头（晕）昏3目眩4失眠5瞌睡6多梦7记忆力减退8易激动9疲乏无力10牙痛
年月日
项目11气短12胸闷13胸痛14咳嗽15咳痰16咯血17哮喘18心悸19心前区不适医生签名
年月日
2
f八、体征
项目
一一般情况
般脉率情况血压
视力
裸视力矫正
晶体
眼底
五外耳
官
左
听力
有
鼻
口腔
咽喉
心脏
内肺科肝
脾
项目外甲状腺科浅表淋巴结
皮肤粘膜
检查结果
检查医师（签章）
备注
次分
mmHg
L
R
L
R
检查结果
检查医师（签章）
备注
3
f九、化验及其它检查项目
血白细胞×109中性淋巴单核红细胞×1012L血红蛋白gL血小板×109L
胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图
化验结果
化验医师（签章）
备注
体检结论及建议
主检医师签字：
体检医院签章处年月日
4
fr