ScoredPGSGA病人整估表
去情：
1重化
姓名：________________________年：_____性：□男□女病：□居家照□安照_________________□住院□日
1食情：
已往及目前重情形：我目前的重_____公斤我的身高______公分六月前我的重大_____公斤一月前我的重大_____公斤在去二星期，我的重是呈：□少（1）□有改（0）□增加（0）
在去月我吃食物的量以往相比：□有改（0）□比以前多□比以前少（1）我在只吃：□比正常量少的一般食物（1）□一固食物（2）□液食物（3）□充品（3）□非常少的任何食物（4）□管灌食或由注射
1
症：
4身：自我估去月，身於：□正常有任何限制（0）□平常的我不同，但日常生活起居能自我料理（1）□感不舒服，但躺在床上的不於半天（2）□只能做少活，大多躺在床上或坐在椅子
（3）
去二星期，我有下列的困，使我法吃的足：（察下列所有目）□有食方面的（0）□有食，就是不想吃（3）□心（1）□吐（3）□便（1）□腹（3）□口痛（2）□口乾（1）□疼痛；何？（3）________________□吃起感有味道，或味道得奇怪（1）□有怪味困著我（2）□其他（1）_____如、牙、金方面等
□大多的躺在床上（3）
病人名：
_____________________________

以下部份由您的，士或治填，。
5Diseasea
dItsRelatio
toNutritio
alRequireme
tsPrimarydiag
osisspecify：________________________________________________________Stageifk
ow
___________________________________________________________________Metabolicdema
dPhysical：Foreachtraitspecify0
ormalmildmoderatesevere
___sacraledema；
□
ostress
□lowstress
□moderatestress
□highstress
___Lossofsubcuta
eousfat；___ascitestricepschest
___musclewasti
g；
___a
kleedema；
quadricepsdeltoids
SGARati
g：Selecto
e
f□Awell
ourishmal
ourished
□Bmoderatelyorsuspectedofbei
gmal
ourished□Cseverely
名：_________________RD
ND
PAMD
DO
Other____
日期：___年___月___日
fr