江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
身份证号码（个人参保号）单位名称发放方式□社会保障卡□银行账户姓名年龄
联系电话开户银行账户账号
人员类别
□境内在职人员□境外人员（外国人、港澳台人员）□失业人员□退休人员□参保职工未就业配偶（配偶姓名：身份证：就医确认凭证编号和日期胎儿数个分娩日期年月
）
产前□产前检查检查
□阴式分娩□剖宫产□严重高危妊娠
待遇申领类别
分
日
计划生育服务证号码
计划生育服务证发证机关
签发日期年月日
娩
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期年月日
终止□妊娠4个月以下人流（门诊药流）妊娠□妊娠4个月（含）以上引产或自然流产
手术医疗机构名称
手术日期年月日
计划手术医疗机构名称手术日期□放环□取环生育□绝育手术□复通手术年月日手术本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。申领人（代理人）签字：年月日以下由生育保险定点医疗机构（社会保险经办机构）填写办理意见（办理机构盖章）经办人
年月日说明：1累计参加生育保险满1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。2累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。3本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
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