建设项目安全设施竣工验收申请表（或安全现状评价验收）
（试行）
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申请日期
九江市安全生产监督管理局制
1
f说
明
一、本表为生产经营单位申请新、改、扩建项目安全设施竣工验收必备材料，表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。应在项目正式申请验收之前由建设单位会同相关单位填写并签名、盖章。封面页建设单位需加盖公章。二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请。三、建设项目安全设施竣工验收（或安全现状评价验收）申请表一式六份，用钢笔或毛笔填写。四、建设单位在向安监部门申请建设项目安全设施竣工验收（或安全现状评价验收）申请时，还需提供下列相关资料壹套，报安监部门审查。1、建设项目安全设施设计的审查意见书（复印件）；2、施工单位的施工资质证明文件（复印件）；3、建设项目安全设施施工情况（安全设施到位和投入资金情况）；4、建设项目试生产（使用）情况报告；5、建设项目监理情况报告（监理单位提供）；6、《建设项目竣工验收（或安全现状评价验收）安全评价报告》；7、符合法律、法规及《江西省安全生产条例》第十五条规定的各项安全管理制度等资料。
2
f单位名称建设单位单位地址企业法定代表人项目负责人项目名称项目地址项目占地面积单位名称单位地址建设项目土建施工单位经济类型法定代表人项目负责人该工程土建情况简介：经营范围电电话话电电话话
单位性质邮政编码传传真真
建设投资（万元）项目建筑面积
资质类别证书编号邮政编码
法
人（签名）：
年
月
日
3
f项目安全设施安装施工情况
单位名称单位地址经济类型法定代表人项目负责人经营范围电话电话资质类别证书编号邮政编码
该项目安全设施安装施工情况简介：
法项目安全设施安装监理情况法
人（签名）
年
月
日
单位名称单位地址经济类型法定代表人项目负责人监理范围电话电话资质类别证书编号邮政编码
该项目安全设施安装监理情况简介：
人（签名）
年
月
日
4
f名称评价机构评价机构法定代表人评价机构项目负责人报告名称安全验收评价报告摘要：通讯地址资质证书号姓传姓传名真名真电话Email电话Email
项目安全设施竣工验收评价情况
法人（签名）
年
月
日
5
fr