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（监理用表）
桂建安监理AL03
建筑工程模板安全要点检查表
工程名称施工单位（或分包单位）立杆材质木钢管标准层高资料检查有专项方案方案有验算结果拆模其它问题现场检查立杆稳定底部不垫砖及其它脆性材料水平拉结有底座和垫木，并设置扫地杆满堂红模板扣件式钢管立杆采用对接木材立杆无接长使用现象。剪刀撑竖直沿纵横两向布置，从周边方向向内每隔4排立杆一道。高度大于4m的支架，周边水平向内每隔4排立杆，从上方向向下每隔2步设一道。有拆模申请经施工单位技术负责人审查经总监理工程师批准高大模板工程经专家论证有书面审查报告非高大模板不填此栏有混凝土试压报告m高大模板判断标准见2
整体稳定
纵横两个方向
隔2m高设一道水平拉结
采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。荷载堆放拆模作业其它问题1、通过2、改进3、停用检查人员签名设置警戒区模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。无未拆净的悬空模板高度≥2m的作业有可靠立足点
改进或停用范围如下：检查结论检查日期年月日注：1、“立杆材质”栏，在选择的“□”内打“√”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。2、高大模板叛别标准：支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kNm，或集中线荷载大于15kNm。3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师审批同意。4、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ1302001。
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