附件1
海洋石油天然气生产设施发证检验机构资质
申请书
申请机构：申请日期：
中华人民共和国应急管理部制
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f申请须知
1本申请书适用于海洋石油生产设施发证检验机构资质初次、变更和换证申请。2本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方才有效。3本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐（采用无线胶装）。4申请材料应真实、准确。文书、表格应以本申请书样式为准。内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。签名处由本人签字。5本申请书统一编制页码，有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码。6本申请书及相关资料报送一式一份。7受理部门：中华人民共和国应急管理部政策法规司政策与协调处
联系地址：北京市西城区广安门南街70号邮政编码：100054
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f机构承诺声明
本机构自愿申请海洋石油生产设施发证检验资质，并做如下承诺：一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等法律法规及规章制度，依法从事发证检验活动。二、本机构及所有发证检验从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照中华人民共和国应急管理部对于资质申请的相关要求进行准备，达到资质申请条件，愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。四、本机构如能获得资质，将严格按照有关的法律法规和技术规范开展发证检验活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受海洋石油安全生产监督管理办公室及其分部、监督处监督管理，并对作出的发证检验结果承担法律责任。
法定代表人：（签名）
（机构盖章）年月日
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f一、申请机构概况
名称地址邮政编码电子信箱法定代表人固定电话主要负责人固定电话联系人固定电话主管单位名称法人执照证书编号组织机构代码
二、申请类型及资质状况
传真电话网址职务移动电话职务移动电话职务移动电话
注册资金（万元）
□初次□变更（原证书号：□换证（原证书号：
有效期至：
）
有效期至：
）
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f三、申请机构基本信息
人员情况：
机构始成立于
年，现有在编人员
名，其中专职检验人员
名（检验师
名，高级专业技术职称名，中级专业技术职称名，设计审查人员名，注册安
全工程师名）。
主要设备设施：主要仪器设备台（套），主要设施台（套）。
经营场所面积：
m2。
多场所情况的说明（若有请填写）：
近3年从事发证检验工作经历：
5
f四、专职检验人员基本r