姓名：
糖尿病中医健康管理随访服务记录表
编号
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话
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1无症状2多饮3□□□□□□□□症状多尿4多食5消瘦
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6心悸胸闷7视力
模糊8四肢发麻9
下肢水肿
并发症
体质辨识
血压
体征体重体质指数
／
心率血糖
健康评估
1健康2亚健康3慢病
日吸烟量（支）
／
／
／
／
1健康2亚健康3慢病
／
1健康2亚健康3慢病
／
1健康2亚健康3慢病
／
日饮酒量（两）
／
生
活运动方
次周次周
分钟次分钟次
式摄盐情况
轻中重
指（咸淡）
轻中重
导
心理调整
1良好2一般差
3
□
／
／
／
次周分钟次次周分钟次
轻中重轻中重
次周分钟次次周分钟次
轻中重轻中重
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
次周分钟次次周分钟次
轻中重轻中重
1良好2一般3差□
遵医行为服药依从性
此次随访分类
1良好2一般3差□
1良好2一般3差
□
1良好3差
2一般□
1良好2一般
3差
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1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药
1控制满意2控制不满意3不1控制满意2控制不满意3不1控制满意2控制不满意31控制满意2控制不满意3
良反应4并发症
良反应4并发症不良反应4并发症
不良反应4并发症
用药物名称1药用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称2况用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
舌脉
f中医指导
下次随访日期随访医生签名
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