模板分项工程质量检验评定表
工程名称：永安矿井副斜井井筒部位：暗槽0～480m工程量：480m保检验项目质量情况评定情况证1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定。符合设计、规程规定符合项牢固可靠符合目2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠。检验项目（设计值）质量标准合格优良测点部位12检查点检查（抽查）记录3456789等级优良率
基1、宽度本（5060）25302530项
上2530253025202530中线至两帮模板的距离左中2520253025352535主要巷道下2545253025202530上2530251025202510
10～4010～30右中2520253025302520
优良
下2520253025102520左2530252025302510腰线至顶、底板距离2、高度顶中2520253025102530主要巷道（4530）25302000右2530252025352530
10～4010～30
100
目
优良
底中2030202020102010最小处400380370410优良合格率100优55核定等级344554核定等级100100良等级
3、模板到岩面距离（350）检验项目（设计值）允许偏差现浇≤3砌块≤6≤5≤5≤5
允1、接缝许宽度偏2、轴线位移差3、两模板项间高低目差4、接茬平整度
测点位置最大处前端后端最大处最大处
检查点检查（抽查）记录1323324356789
评施工负责人（区、队长）：定等技术负责人：级
监理工程师：
建设单位：
检验日期：
年
月
日
f模板分项工程质量检验评定表
工程名称：永安矿井副斜井井筒部位：暗槽480～645m工程量：165m保检验项目质量情况评定情况证1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定。符合设计、规程规定符合项牢固可靠符合目2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠。检验项目（设计值）质量标准合格优良测点部位12检查点检查（抽查）记录3456789等级优良率
基1、宽度本（5060）25302530项
上253025302540中线至两帮模板的距离左中252025302530主要巷道下254525302530上253025402510
10～4010～30右中252025302530
优良
下252025302530左253025402520腰线至顶、底板距离2、高度顶中254025302530主要巷道（4530）25302000右253025202540
10～4010～30
100
目
优良
底中203020202010最小处320380350优良合格率100优良等级
3、模板到岩面距离（350）检验项目（设计值）允许偏差现浇≤3砌块≤6≤5≤5≤5
允1、接缝许宽度偏2、轴线位移差3、两模板项间高低目差4、接茬平整度
测点位置最大处前端后端最大处最大处
检查点检查（抽查）r