2012年胸外科医疗质量自查记录单
督查日期项目
20120112
检查人员
主要检查内容
医嘱执行情况专项检查
1、各级医生对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求知晓不祥，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰。2、处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方，超剂量处方。3、医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。4、急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。缺少相关的意识，没有保留空安瓿，存在纠纷隐患。1、加强我科护理人员、医生对医嘱制度的学习和培训。2、对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核。3、加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。
医疗质量存在问题
改进措施
效果评价
通过整改，我科医嘱执行规范性增加。
质控员签字
科主任签字
f2012年胸外科医疗质量自查记录单
督查日期项目
20120216
检查人员
主要检查内容医疗质量存在问题
查对制度执行情况检查
1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、护理人员对查对制度掌握相对良好。3、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。4、输血核查记录在病程中未能体现。5、麻醉查对中的评估记录，包括麻醉前评估、麻醉后评估、记录不详细。6、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生的核对记录。1、加强对核查制度的学习及培训。2、在手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护士检查手术安全表，对未能按要求完成的手术予以停止。3、要求各级医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。4、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询问过敏史，确保用药及输液安全。5、对未能执行查对制度导致严重后果，各临床科室可制定个性化奖惩条例。
改进措施
效果评价
通过整改，我科查对制度规范性增加。
质控员签字
科主任签字
f2012年胸外科医疗质量自查记录单
督查日期项目
20120319病情评估制度
检查人员
主要检查内容医疗质量存在问题
1、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解2、病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。3、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病r