附表1
保健食品广告审查表
保健食品产品名称
广告类别：视
声
文
申请人（广告主）代办人（盖章）审查机关
10
f填表说明
1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
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f申请人（广告主）
地址
邮政编码Email
代办人
地址
邮政编码Email具体经办人保健食品产品名称保健食品品牌名称保健食品批准证书号广告类别
（视、声、文）
计划发布媒体
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法定代表人
电话传真法定代表人
电话传真联系电话
广告时长
秒
（视、声）
f序号
证明文件目录（证明文件附后）
12345678910111213
与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件保健食品批准证明文件保健食品生产企业的《卫生许可证》申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等如有委托关系的，需提供委托书原件保健食品的质量标准保健食品的说明书保健食品标签以及实际使用包装商标注册证专利证明文件宣称材料实质内容真实性的声明法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件
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10备注：
1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。
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f广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）
审查意见：
广告审查批准文号有效期至
14
审查机关签章：
日期：
食健广审（）第
号
年
月
日
fr