某某医院健康促进需求评估表
床位一、患者基本信息姓名职业1您的性别是：年龄联系方式男（）女（））高中（）大学及以上（）离婚（）疾病名（）年数（）年数（）偏瘦（）差（））））③不了解（）））数量（数量（）丧偶（）））））岁身高CM体重KG主诊医师科室评估日期
2您的文化程度是：3您的婚姻状况是：
初中以下（未婚（
）已婚（）有））有有（（（
4您以前患过什么病？没有（5您的吸烟状况：6您的饮酒状况：7您的营养状况：8您的经济状况：9您的文化信仰：无（无（正常（好（
）偏胖（）中（
语言（
）饮食（
）信仰（）②部分了解（
10您对目前疾病的了解吗？①了解（11心理社会评估（1）患病后心理状态：正常（恐惧（
）紧张（）绝望（
））
焦虑（其他（）一般（）
）））减少（）
（2）患病后社会状态：应酬交往情况积极（（3）患病后经济状态：经济负担有（二健康促进需求评估（1）了解所患疾病的诊断；（2）疾病的预后；（3）是否需要长期服药；（4）所服药物的副作用；（5）门诊随访时间。三健康促进需求建议或干预措施
）无（
（1）遵医嘱按时按量服药，少服或漏服药物会增加病情复发的可能性；（2）家属应妥善保管药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反应；（3）定期复查心电图、血常规、肝、肾功能；（4）病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医；（5）养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，忌饮酒（含啤酒），少饮浓茶；（6）病情稳定，每12月至少复诊一次。
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