特种设备作业人员考试机构
申报表
申报机构：申报日期：
（公章）
国家质量监督检验检疫总局制
f机构名称机构地址组织机构代码邮政编码传真所属行业申报类别
序号
作业种类
基本情况
负责人
电话
电子邮箱
机构性质
（首次、第次、变更）
考试项目
项目
设备类别和作业级别
原有
新增
申报人申明与签署
在此，我声明本机构的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备作业人员考试具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申报开展相关种类的特种设备作业人员考试工作，所填写的内容真实，并接受审查。在获得确定后，严格执行有关规定，保证考试工作质量，接受监督管理。
申报机构负责人：
职务：
日期
f主管部门意见
主管部门负责人：
单位（公章）确定部门意见
日期：
负责人：确定编号：
日期：（专用章）
f序号日期
考试工作业绩（近四年）作业种类、项目
考试人数
f注：“作业种类、项目”中注明设备类别和作业级别。
专（兼）职监考、考评人员
姓名考试职务职称专业
备注
注：考试职务指监考或考评，备注中注明兼职人员的所在单位。
f序号设备名称
主要考试仪器设备状况
型号
规格
产地数量主要性能
f特种设备作业人员考试机构申报表填写说明
1基本情况11组织机构代码如没有，可以不填写。12负责人指机构的法定代表人（包括委托法定代表人）；如没有法人资格，填实际工作负责人。13申报类别受发证部门委托，已经开展过作业人员考试工作的考试机构，无论是否机构信息发生变更、是否需要更改项目，本次申报均为第二次。2考试项目21作业种类和项目按照《特种设备作业人员监督管理办法》填写。22设备类别和作业级别按照相关的特种设备作业人员考核大纲填写；如考核大纲
f中没有划分设备类别和作业级别，可以不填写。23原有已经确定过的，用“√”表示。24新增本次申报需要增加的项目，用“√”表示。3申报人申明与签署申报机构负责人，同12，但必须由本人签字或签章。4主管部门意见指考试机构的上一级主管部门，如协会（学会）的挂靠部
门等，没有上一级主管部门可以不写。对于挂靠在质量技术监督部门的协会（学会），由于挂靠
部门和确定部门是一个部门，可以不填写。5确定部门意见51意见填写同意还是不同意，同意的要注明确认的考试项目。52专用章确定部门的专用章是指某质量技术监督部门的特种设备
安全监察专用章；如果没有，可以用局的r