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_________医院
体外冲击波碎石术（ESWL）治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有
，拟行体外冲击波碎石术。
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液
排出体外。体外冲击波碎石机可以治疗直径小于2厘米的肾结石、直径小于1厘米的输尿管结石等，效果很好，为首选治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。
体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异
常、严重心血管疾患、高血压、糖尿病、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、合并其他疾患或全身状态极差者。手术潜在风险和对策：
医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下：1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。2、可能出现血尿肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。
4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。5、治疗过程中（后）可能发生心律失常心脑血管意外等。6、可能出现发热尿路感染败血症脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障
碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人
及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术
中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________年月日
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