临床输血病程记录规范
随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施，为深入
贯彻此办法，进一步加强我院临床输血工作，促进科学合理
用血，特制定南安市海都医院临床输血病程记录，规范非首
次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。
一、每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记
录完整，涵盖以下要素，输血病程记录中应有患者的血型、
输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程
的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评
估。非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。
二、描述的基本格式：
（时间），患者因（原因）或（诊视发现），
化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给
予
型RhD性血液成分（数量），予以
（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程（是
否顺利），（有无）输血不良反应，输注后
（可
描述症状或进行相关检测）。
医师签名：
三、其他要求：
1输血治疗医嘱需与病程记录相符。
2病案首页应有输血记载（包括：血液成分及数量）。
3手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录
中失血量及输血量的描述要一致、相符。输血量与发血量一
致。
4输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述。
5各种输血治疗记录齐全，主要包括输血治疗同意书、
配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历
输血记录等，不可缺失。
7医生待患者输血后，如有输血不良反应，应及时、认
真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对有输血
f发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。8配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。
输血病程记录示范文本首次或第一次输血病程描述
记录日期和时间患者今日查血常规：白细胞122×109L，红细胞204×1012L，血红蛋白66gL，红细胞压积0192，血小板14×109L。血色素低于70gL血小板低于20×109L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型去白悬浮红细胞2U及O型单采血小板1人份静点。于今日19：00开始输血治疗，于今日23：30输完血制品。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名：再次输血输血病程描述记录日期和时间患者今日查血常规：白细胞121×109L，红细胞243×1012L，血红蛋白75gL，红细胞压积0216，血小板24×109L，淋巴细胞百分比：989，单核细胞百分比：0，中性细胞百分比：11，嗜酸细胞百分r