学
生
健
康
体
检
表
姓名：出生日期入学日期
性别年年
班级月月
_______日日
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
安徽省教育厅监制安徽省卫生厅
f检检查项目年月日身高cm体重kg血压mmHg医生签名心肺内肝脾科医生签名龋齿口腔牙周医生签名沙眼眼视力科医生签名右左━╋━━╋━年月日
查
日
期年月日年月日
年月日
年月日
形体机能
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f检查项目年月日头部外颈部脊柱胸部四肢皮肤科淋巴结医生签名结核菌检验医生签名谷丙转氨酶肝功（IUL）胆红素素试验年月日
检
查年月日
日
期年月日年月日年月日
能（umolL）检正常需复查项目病名主检医生论签名
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。３、“”小学、初中入学新生必检项目。“”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
查
结
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