健康档案管理表
姓名：
编号：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□□□□□□□□□□
体温一
般
呼吸频率
状
况
身高
腰围
℃
次分钟
cmcm
脉率
血压
体重体质指数
左侧右侧
次分钟

mmHg

mmHg
kg
Kg
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
体育锻炼
每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□□□
生
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
活
吸烟情况
日吸烟量
平均
支
方
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
式
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
岁□
日饮酒量
平均
两
中医体质辨识
主要慢性
病
饮酒情况
平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病
肾脏疾病
心脏疾病
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
饮酒种类
1白酒
1是2基本是
岁2啤酒
近一年内是否曾醉酒3红酒4黄酒５其他
1是2否
□
□□□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□□□□□
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□□□□□
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□□□□□
1
f住院治疗情况
血管疾病眼部疾病神经系统疾病
住院史
家庭病床史药物名称
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□□□
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
□□□
1未发现2有
入出院日期
建撤床日期
原因原因
医疗机构名称
□病案号
医疗机构名称
病案号
用法
用量
用药时间
服药依从性1规律2间断3不服药
1
2主要
用药3情况
4
5
6
1、
康复2、指导方案3、
4、
2
f姓名：
服务日期服务项
目禁忌
适宜
饮食情况
早餐中餐
晚餐
运动健身
健康档案管理表
年月日
编号：
责任医生
内容
寒凉□补阳□
辛辣□滋阴□
酸涩□平性□
油腻□清淡□
海鲜类□五谷类□
运动时间
运动形式
康复r