医师变更执业注册申请审核表
姓
名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：
年月
日
中华人民共和国卫生部制
f填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端
正清楚。3、封面、表34由申请人填写，表57由有关部门填写，
封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面
的新医师执业证书编写。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
f出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原申请执业机构名称及
登记号原申请执业机构地址
原执业级别获得执业助医师
资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
民族所学系、
专业
邮政编码原执业类别
ff时间
个人工作经历
单
位
技术职务证明人
身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字：
年
月
日
f拟变更注册事项
变更注册理由申请人签字：
原执业机构意见负责人：
原执业机构上级主管部门审批意见
负责人：
年月日
印章年月日
印章
年
月
日
f原注册卫生行政部门审
批意见
负责人：
级别：
类别：
拟执业
拟聘用的科目：负责人：
机构意见
拟执业机构上级主管部门
意见
级别：类别：聘用的科目：负责人：
印章年月日
印章
年
月日
f执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：卫生行政部门类别：审批意见聘用的科目：核准的执业范围：
负责人：
执业医师
医师执业证书
编码
执业助理医师
印章年月日
备注
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