肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□□□□□□
随访时间
年月日
随访方式
1门诊2家庭□
患者类型
1初治
2复治
□
痰菌情况
1阳性
2阴性
3未查痰□
耐药情况
1耐药2非耐药3未检测□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降
其他：
□□□□□□□
化疗方案
用
用法
1每日2间歇□
药
药品剂型
1固定剂量复合制剂□2散装药□
3板式组合药
□4注射剂□
督导人员选择
1医生2家属3自服药4其他□
家庭居住环境
评估生活方式评估
单独的居室
通风情况吸烟饮酒
取药地点、时间
健服药记录卡的填写康服药方法及药品存放教肺结核治疗疗程育不规律服药危害及服药后不良反应及处理培治疗期间复诊查痰训外出期间如何坚持服药
生活习惯及注意事项
密切接触者检查
下次随访时间
评估医生签名
1有2无□
1良好2一般3差□
支天
两天
地点
时间
年月日
1掌握
2未掌握□
1掌握
2未掌握□
1掌握
2未掌握□
1掌握
2未掌握□
1掌握
2未掌握□
1掌握
2未掌握□
1掌握
2未掌握□
1掌握
2未掌握□
1掌握
2未掌握□
年
月
日
填表说明
1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗
记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，
具体划分为：001099表示居委会，101199表示村委会，901999表示其他组织；后面5
位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐
多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共
同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支／天”
斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当
f于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配r