X日会议地点：公司会议室
序
姓名
号
12345
股东签名
代理人姓名（如委托代理人出席的）
代理人身份证号码
代理人签名
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XXXX股份有限公司20XX年第X次临时股东大会
XXXX股份有限公司
2016年第X次临时股东大会表决票
股东：XXX
议案名称
议案一：关于公司XXXX的议案。
持股数：XXX万股
同反弃回意对权避
说明：请各位股东根据独立意志，在“同意”、“反对”、“弃权”三栏中的一栏内画“√”。如涉及回避情形，请在“回避”栏内画“√”。股东或股东代理人签署：
年月日
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XXXX股份有限公司20XX年第X次临时股东大会
XXXX股份有限公司
XXXX年第XXXX股东大会表决统计表
议案名称议案一：关于XXX的议案议案二：关于XXX的议案
同意XXXX
反对弃权回避XXXXXXXXXXXX
记录人签字：
XX年XX月XX日
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XXXX股份有限公司20XX年第X次临时股东大会
XXXX股份有限公司
XXX年第X次临时股东大会会议记录
时间：XXXX年XX月XX日XX时地点：XXXX股份有限公司会议室大会出席人员：全体股东
大会列席人员：股份公司董事、监事及其他相关人员
大会主持人：XXX大会记录人：XXX大会主要内容：
一、大会主持人介绍大会出席情况，出席XXXX股份有限公司（以下简称“股份公司”）2016年第X次临时股东大会（以下简称“本次大会”）的股东或股东代表共X人，所代表的股份数占股份公司总股份数的XX，符合《中华人民共和国公司法》以及有关法律、法规的规定。
二、大会推举股东代表XXX、监事代表XXX共同进行计票、监票。三、大会审议有关议案：
议案一：关于公司XXXX的议案；表决结果：同意XXX万股，占出席会议有表决权股份总数的XX；反对X万股，占出席会议有表决权股份总数的X；弃权X万股，占出席会议有表决权股份总数的X。通过。议案二：
四、工作人员整理会议记录、会议决议。
五、主持人宣读会议决议。
六、出席会议的股东或股东代表、股份公司董事对会议记录、会议决议进行签署。
七、主持人宣布会议结束。
（本页以下无正文）
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XXXX股份有限公司20XX年第X次临时股东大会
（本页无正文，为XXXX股份有限公司XX年第X次临时股东大会会议记录之签署页）
出席会议的股东签署：
XXX
XXX
XXX
出席会议的董事签署：XXXXXX
主持人签署：会议记录人签署：
XXXXXX
XXXXX年XX月XX日
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XXXX股份有限公司20XX年第X次临时股东大会
XXXX股份有限公司
XXX年第X次临时股东大会决议
XXXX股份有限公司（以下简称“公司”）于XX年XX月XX日在公司会议室召开了Xr