高等学校学生及家庭情况调查表
院（系）：
学生本人
基本情况
姓名身份证
号码孤残
专业年级：□是□否
班级：
性别
出生年月
政治面貌
单亲
□是□否
入学前户口
烈士子女
民族□城镇□农村
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址邮政编码
姓名年龄
与学生关系
联系电话工作（学习）单位
（区号）－职业
年收入（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。。。。。
学
签
生
章
本
人
学生家长或监护人
学生家庭经办人签字：
所在地乡
镇或街道单位名称：
民政部门
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
f高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学
姓名
生
本人
身份证号码
基
本
学院
情
况
年级
性别
出生年月
政治面貌
系
班
在校联系电话
家庭人均年收入
专业
民族元
学生陈述申请认定理由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：
年月日
A家庭经济一般困难□
民
推B家庭经济比较困陈
主
荐
评
档
难□
述理
议
次
由
C家庭经济特殊困
难□
评议小组组长签字：
年月日
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调
校学生
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
定院（系）整为
。
资助管
。
决
定意见
工作组组长签字：
理中心意见负责人签字：
年月日
年月日
（加盖部门公章）
注：此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。
f本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：年月日
f家庭贫困证明
学校：
贵校学生
其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约
元
二、主要收入来源：
（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大
□其他
详细困难原因：（填写）
填写
学生签名：年月日
确属贫困家庭，特此证明。
村r