附件11
家庭住址：
省区、市
贫困户登记表
一、基本情况
市地、州、盟
县市、区、旗
镇乡
村
组
户主姓名：
联系电话：
开户银行：
银行账号：
A1识别标准单选：□国家标准　□省定标准□市定标准
A2贫困户属性可复选：□扶贫户□低保户　□五保户
A3主要致贫原因复选：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它
序号
A4姓名
A5性别
1
户主
A6公民身份号码或残疾证号码
A7与户主关系
A8民族
A9文化程度
A10在校生状况
A11健康状况
A12劳动能力
A13务工状况
A14务工时间
A15是否参加新型农村合作医疗
A16是否参加城乡居民基本养老
保险
户主
2
3
4
5
6
f二、生产生活条件
A17耕地面积（亩）
A29有无卫生厕所
A17a有效灌溉面积（亩）
A30主要燃料类型：□柴草、干畜粪□煤炭□清洁能源□其它
A18林地面积（亩）
A31是否参与农民专业合作社
A18a退耕还林面积（亩）
A32未偿还借（贷）款（元）
A18b林果面积（亩）
A33家庭年人均纯收入元
A19牧草地面积（亩）
A34全家务工收入元
A20水面面积（亩）
A35全家生产经营性收入元
A21饮水是否困难
A36各类补贴元
A22饮水是否安全
A36a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
A23是否通生活用电
A36b领取低保金（元）
A24是否通广播电视
A36c领取养老保险金（元）
A25距离村主干路（公里）
A36d新农合报销医疗费（元）
A26入户路类型
A36e医疗救助金（元）
A27住房面积（平方米）
A36f生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
A28主要住房是否危房
三、帮扶情况
（一）帮扶责任人
序号
A37姓名
A38帮扶单位名称
1
2
3
（二）帮扶措施及成效（将用信息化子模块来完善）
A39单位隶属关系
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表时间：年
A40联系电话月日
ffr