水库□泉水□井水□（深度米）窖水□其它□
四、水源防护措施：
五、供水消毒方式
1、氯化消毒□2、二氧化氯消毒□3、紫外线消毒□4、臭氧消毒□
5、机械加药□6、人工加药□
7、不消毒□
六、水质监测
1、本年度是否开展水质监测：是□否□
频次：
2、水质监测结果：合格□
不合格□
七、供应学生饮用水
1、开水□
2、自带水□
3、桶装饮用水□桶装水生产许可证：有□无□检验报告：有□无□
八、检验能力
1、检验室：有□无□2、检验员数□□
3、检验内容：
九、饮用水污染事件
本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□
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f表3
学校公共场所卫生基本情况
一、基本情况
公共场所单位：
地址：
卫生管理负责人：
联系电话：
从业人员数：
有健康合格证数：
卫生许可证：有□无□
二、管理制度
1、卫生管理制度：有□无□
2、卫生培训考核制度：有□无□
3、公共卫生用品进货索证：有□无□
4、公共场所危害健康事故应急预案或者方案：有□无□
三、单位类别
1、住宿场所□
2、游泳场所□
3、沐浴场所□
4、美容美发场所□5、体育馆□
6、图书馆□
7、其他□
四、经营方式
1、学校自办□
2、承包经营□
承包经营单位名称：
五、集中式空调通风系统
1、有□清洗□消毒□
2、无□
六、消毒
1、顾客用品用具进行清洗□消毒□更换□检测□
2、顾客用品用具不进行清洗□消毒□更换□检测□
七、量化分级
1、A级□
2、B级□3、C级□4、未评级□
八、监测报告
1、有□份数□，其中合格数□2、无□
九、公共场所发生危害健康事故：是□否□
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f表4
学校传染病防控基本情况
一、基本情况
学校传染病管理机构：
负责人：
联系电话：
传染病疫情报告人：
联系电话：
专职□兼职□
二、管理制度
1、突发公共卫生事件应急预案：有□无□
2、传染病疫情报告制度和登记记录：有□无□
3、因病缺勤病因追查与登记制度：有□无□
4、病因排查结果登记日志：有□无□
5、晨检记录：有□无□
6、对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□无□
7、学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□否□
8、有CDC传染病防控工作指导相关记录：有□无□
三、健康管理
1、高等学校：校医院或卫生科有□个数□无□
校医院设保健科（室）有□个数□无□
是否有《医疗机构执业许可证》有□无□
2、城市中小学校：卫生室有□个数1无□专职卫生技术人员有人数1无□
3、农村中心小学和中学：专职卫生技术人员有□人数□r